Por unanimidade, a 5.ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1.ª Região negou provimento a recurso proposto pelo Serviço Federal de Processamento de Dados (SERPRO) contra sentença que o condenou ao reembolso de R$ 2.888,67, reembolso integral de quaisquer outros exames com indicação médica de urgência e risco de vida e danos morais de R$ 10 mil.

A ação inicial foi proposta por servidor da entidade, portador de carcinoma neuroendócrino metástico para fígado, que teve o custeio de exames negado, sob a alegação de que nem todos os exames são cobertos pelo Programa de Assistência à Saúde do SERPRO (PAS/SERPRO) porque não constavam do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao julgar a ação, o Juízo de primeiro grau entendeu que o caso era de emergência com risco de vida, tanto que, mesmo os exames não estando incluídos na lista de procedimentos da ANS como “serviços cobertos” pelo PAS/SERPRO, o réu procedeu ao reembolso parcial. Nesse sentido, o autor tem direito subjetivo à cobertura financeira total nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

Diante de tais circunstâncias do caso, esclareceu o Juízo de primeiro grau na sentença, “não pode prevalecer a cláusula impeditiva de reembolso total prevista no regulamento do PAS/SERPRO”. Além disso, salientou, embora o réu necessitasse de tempo para examinar o caso, houve injustificável demora obrigando o autor a pagar pela realização do exame em 24/06/2009. “Com esse procedimento omissivo, o SERPRO causou profunda angústia e apreensão ao autor já fragilizado com a doença, configurando dano moral indenizável, nos termos da lei civil”, finalizou.

Recurso – Inconformado com a sentença, o SERPRO recorreu a esta Corte sustentando, entre outros argumentos, que o médico do apelado deveria ter declarado que o exame além de necessário era emergencial e a não realização implicaria risco imediato de vida ou que poderia acarretar lesões irreparáveis ao paciente. “Não se pode admitir que o simples fato de o apelado ser portador de câncer justifique se tratar de caso de atendimento de emergência e que o plano de saúde teria que cobrir todos os exames e tratamentos existentes”, salientou.

Alega também que o SERPRO “não pode ser penalizado pela indicação errônea do médico do autor, que não explicitou a causa que geraria a cobertura obrigatória do exame e o apelado não diligenciou junto ao seu médico para que fizesse o relatório de forma adequada”.

Sobre a condenação por danos morais, o SERPRO sustenta que “não se pode admitir sua condenação por danos morais, sobretudo de valores elevados, sob pena de se colocar em risco o equilíbrio econômico-financeiro do PAS/SERPRO, com o risco de se inviabilizar a sua continuidade e se excluir esse benefício dos seus milhares de usuários”.

Decisão – A relatora, desembargadora federal Selene Maria de Almeida, não acatou os argumentos apresentados pelo SERPRO. Para a magistrada, a sentença não merece reforma. “A jurisprudência do egrégio Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”, afirmou em seu voto.

Com tais fundamentos, a Turma, nos termos do voto da relatora, manteve a sentença que determinou o reembolso do autor do valor de R$ 2.888,67 com juros e correção monetária, reembolso integral de quaisquer outros exames com indicação médica de urgência e risco de vida e danos morais de R$ 10 mil.

Processo n.º 0028364-84.2009.4.01.3400